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影响颅脑创伤患者凝血功能疗法的基础与临床研究

发布时间:2019-01-06 15:43  文章来源:笔耕文化传播
【摘要】:目的:颅脑创伤(traumatic brain injury,TBI)是人类社会的常见病和多发病,是45岁以下人群最主要的死亡和致残病因。研究显示60%的重型颅脑创伤(severe traumatic brain injury,s TBI)患者会发生凝血功能障碍,它会导致继发性脑损伤及活动性出血的加重,并且会增加TBI患者的致残率和死亡率。虽然其病理生理学机制仍不完全清楚,但近年来国内外研究结果表明,TBI所激发的局部及系统的炎症反应与凝血系统相互作用,在伤情的发展和预后方面起着重要的作用。TBI后机体的固有免疫引起宿主防御反应(host defence response,HDR),快速激活原位小胶质细胞和星形胶质细胞,脑微血管内皮细胞(endothelial cells,ECs)和外周血白细胞(中性粒细胞PMNs、单核细胞)。单核细胞是血液中唯一表达组织因子(tissue factor,TF)和血栓调节蛋白(Thrombomodulin,TM)的免疫细胞,促炎细胞因子可上调单核细胞TF的表达,从而导致高凝状态,而明显DIC的患者则出现促炎亚型单核细胞(inflammatory monocytes,IMs)的增多并伴有抗凝因子TM的上调。高渗盐水(hypertonic saline,HS),单独或混合右旋糖酐(HS/D)为一线治疗颅内高压和脑水肿的治疗方案,HSD的使用可降低TBI诱导的血浆TF和D-二聚体(D-dimers,D-D)的增加水平,同时保持TM维持在正常水平附近。所以我们推测高渗盐水疗法对于TBI后凝血功能的影响很可能通过单核细胞的激活和分型而实现的,但其调控机制仍然存在大量未知。在免疫细胞的活化和分化中起着重要的作用的长链非编码RNA(long noncoding RNA,lnc RNA)是否在TBI后的单核细胞的激活和成熟中扮演重要角色呢?HS是否通过lnc RNA影响单核细胞表型而维持TBI患者凝血纤溶系统的平衡及稳态,从而减少继发性脑损伤。本研究采用候选策略,利用成人中重型颅脑创伤(moderate to severe traumatic brain injury)患者的外周血单个核细胞(Peripheral Blood Mononuclear Cell,PBMC),通过流式细胞术、Real-time q PCR技术验证七个lnc RNA(lnc RNA4916、lnc RNA7406-2、lnc RNA1403、lnc RNA2448-11、lnc RNA7411-2、lnc RNA4551-1、lnc RNA5189-2)是否参与HS治疗TBI前后单核细胞表型的变化及相关细胞因子表达的变化,筛选出与HS的免疫调节功能相关的lnc RNA。方法:我们对武警后勤学院附属医院神经外科重症监护病房(NICU)收治的中重型颅脑创伤患者34例进行前瞻性研究。入选患者采用随机数字表法随机分为两组:7.5%HS治疗组(A组)、3%HS治疗组(B组)。两组患者采取一致的纳入和排除标准,进入相应的研究组后给予除不同浓度的HS之外相同的治疗方案,采用组间相互对照及组内治疗前后自身对照,观察其颅内压下降的情况、凝血纤溶指标的改变以及预后情况。在患者治疗前、治疗后6h及24h后从静脉分别采集血液样本,淋巴细胞分离液分离患者外周血单个核细胞,流式细胞术检测单核细胞表型偏移。体外培养人单核细胞系(THP-1)、人B淋巴细胞系(Raji)及人T淋巴细胞系(A3),检测lnc RNAs(lnc RNA4916、lnc RNA1403、lnc RNA2448-11、lnc RNA7411-2、lnc RNA4551-1、lnc RNA5189-2)的表达谱,筛选出只在单核细胞表达或单核细胞优势表达的候选lnc RNAs。RT-q PCR检测患者外周血单个核细胞候选lnc RNAs及受其调控的编码基因(TNF-α、IL-6、IL-1β、TGF-β、TM)的表达。结果:7.5%HS治疗可有效降低中重型颅脑创伤患者的颅内压,同时并不会破坏患者凝血功能的平衡。对经7.5%HS与3%HS治疗的中重型颅脑创伤患者外周血单核细胞的流式细胞分析显示,7.5%HS可明显抑制中重型颅脑创伤患者CD14++CD16+促炎亚型单核细胞的增加。RT-q PCR检测结果显示7.5%高渗盐水可抑制中重型颅脑创伤患者外周血单核细胞lnc RNA2448-11和lnc RNA1403的表达并影响其靶基因的转录。结论:我们的研究结果显示7.5%HS可通过lnc RNA2448-11和lnc RNA1403影响单核细胞表型及细胞因子表达而降低颅内压,维持中重型TBI患者凝血纤溶系统的平衡及稳态,从而减少继发性脑损伤。目的:研究限制性液体复苏(limited fluid resuscitation,LFR)对重型颅脑创伤(severe traumatic brain injury,s TBI)患者凝血功能的影响及其临床意义。方法:采用完全随机法将79例s TBI患者随机分为低容量组40例、高容量组39例,两组患者均接受LFR治疗。分别测量两组患者在不同时相点的凝血酶原时间(Prothrombin Time,PT)、部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)及纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)水平,监测患者平均心率、血压、血气分析及血电解质等,同时统计患者入住ICU时间、住院时间、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrame,MODS)发生率,并根据格拉斯哥预后评分(Glasgow Prognosis Score,GOS)判断预后。结果:低容量组患者在治疗后PT、APTT、TT及FIB低于高容量组,而FIB值高于高容量组(P0.05),两组患者入住ICU时间(13.84±3.02 d VS.15.28±3.79d,P㧐0.05)、住院时间(36.85±6.73 d VS.40.01±7.21 d,P㧐0.05)、MODS发生率(15.0%VS.17.9%,P㧐0.05)及死亡率(27.5%VS.38.5%,P㧐0.05)无明显差异,而低容量组患者的恢复良好率要高于高容量组患者(22.5%VS.7.3%,P0.05);两组患者的平均心率、血压、电解质及血气等指标均无明显差异(P㧐0.05)结论:高容量LFR治疗会加重s TBI患者凝血功能障碍,而低容量LFR治疗可以改善s TBI患者凝血障碍,并且能改善患者预后,是一项安全有效的治疗措施。目的:研究亚低温对重型颅脑创伤(s TBI)患者凝血功能的影响,探讨血栓弹力图(thromboelastography,TEG)监测的临床意义。方法:75例武警后勤学院附属医院神经外科重症监护病房(NICU)收治的s TBI患者随机分为亚低温组37例、对照组38例。亚低温组于伤后24 h内接受亚低温治疗。亚低温组及对照组均按照s TBI诊疗规范接受常规治疗。分别测量两组患者不同时间点的R、K、α、MA及LY30值,同时监测两组患者颅内压(ICP)以及生命体征、血气、血电解质及动脉血氧饱和度等,并根据GOS评分判断预后。结果:两组患者在入院时R、K、α、MA及LY30值均无明显差异(P㧐0.05),亚低温治疗后的第1 d、2 d、3 d及7 d,两组患者凝血指标均有统计学差异(P㩳0.05)。亚低温组颅内压明显降低(P0.01),而生命体征、血气、血电解质、动脉血氧饱和度差异无显著性,无严重并发症,死亡率低,预后改善明显。结论:亚低温治疗能改善s TBI后高凝状态,不会增加s TBI患者出现纤溶亢进的风险,并且能有效的降低颅内压,具有肯定的脑保护作用,是一项安全有效的治疗措施。
[Abstract]:......
【学位授予单位】:天津医科大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2016
【分类号】:R651.15

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